粗心大意或者不正确使用设备可能会导致人员伤害。如果再加上设备安装不适当或保养不适当的话，结果会很严重——甚至是致命的。这里说的就是这样一个案例。
事故现场
一家建筑材料供应场的代理律师聘请我检查一辆自动倾卸卡车，他们说这辆卡车的翻斗自动降下，造成了人员伤害。受伤的是一位建筑承包商，他本打算到货场装货。因为该承包商的唯一一辆自卸卡车正在使用，货场经理同意让他使用货场的一辆老旧、不常使用的自卸车运送他购买的货物。货场经理指派了一位助手帮他把车开到装货的位置。这辆卡车平时存放在室外，为了避免积存雨水，翻斗是升起来的。那位助手热过车，然后试图通过驾驶室里一个中心控制台上的球形拉手降下翻斗。其中一个球形拉手用于接合液压泵与传送动力输出装置，另一个球形拉手用来操作液压升降系统的。
经过几次对标有“升起” 球形拉手推和拉的努力后，翻斗仍然处在升起状态。当承包商要求切断液压泵和动力输出装置的连接时，助手抱怨说，标有“传动”的拉手好像比较僵涩，很难拉动。承包商想去看看提升阀和液压缸，于是就让助手不要碰触控制钮。当
承包商斜靠在升起的翻斗下时，翻斗突然降了下来并把他的头部卡在了支架上。听到承包商的叫声，助手跑过去救援。
其他的货场工人利用叉式升降机抬升翻斗把他救了出来。恰好一些木材横在了卡车支架轨道上，翻斗没能完全落下，这才救了承包商一命。即使这样，这次伤害仍然需要重大的再造手术，包括一侧的眼眶修复、整容手术和大面积的牙齿修复。
被伤害的承包商起诉了卡车制造商、升起装置制造商、装置安装者、液压泵和提升阀制造商和控制电缆制造商。当承包商斜靠在升起的翻斗下时，翻斗突然降了下来并把他的头部卡在了支架上。 事故调查 根据卡车制造厂商的设计说明书和安装说明书，我进行了组成升举系统的零部件和装配体实验。翻斗升降速度没问题。一个用于撑起翻斗的支撑杆位置也正确，但是太紧，并且在翻斗下面很难固定位置。我确认了操作升起和泵传动控制所需要的高压。并且，在我推拉控制拉手时，发现控制操作有明显延时。我爬到卡车低下，拍了照片并且按原物比例画下了升举和泵控制电缆与相连控制杆的分布图。
证据确凿 我把安装电缆的弯曲半径与厂商的说明书进行对比。说明书上显示的和实际的包皮电缆都是被挤塞在一个横置在该单元的框架旁。每一推拉电缆只有4英寸或更小的弯曲半径，但产品说明书上定义的最小半径却是12 英寸。当我推拉拉手时，电缆外壳的伸缩弯曲足够引起每一次控制操作的延时。
发现不恰当的电缆安装只是揭开了谜团的一半，留下的问题是，为什么当驾驶员操纵泵传动控制时，翻斗会下降。我一直迷惑不解，直到看到拉手上的图示与翻斗安装说明书中的说明不一致时才明白原因。两个拉手的切换使泵传动拉手操纵了升举控制阀，而升起球形拉手却控制了泵传动。
M y r o n J . B o y a j i a n , P . E . ,(
ntesla@ieee.org) 是工程咨询公司总裁。一家主要为取证与设计活动提供咨询服务的公司。这里介绍的案例出自其真实的档案。